Reportage

Brödle für Frau Bublitz

Feste Ansprechpartner und kompetente Lotsen durch den Medizinbetrieb: Die Hausarztzentrierte Versorgung spielt im Südwesten eine zentrale Rolle bei der Betreuung von Patienten – und das seit mittlerweile zehn Jahren. Thomas Hommel (Text) und Michael Meyer (Fotos) haben eine Praxis besucht, die beim Hausarztprogramm der AOK Baden-Württemberg mitmacht.

Er kann es schlagen hören. Sanft und gleichmäßig. Es ist nicht sein Herz, das da schlägt. Es ist das eines Fremden, der sich zu Lebzeiten entschlossen hat, sein Herz nach dem Tod einem Anderen zu spenden. Und dieser Andere heißt Alexander van Dyck, ist 41 Jahre alt und sitzt gut gelaunt in der Praxis seiner Hausärztin Susanne Bublitz.

Vor nicht einmal vier Wochen, erzählt Alexander van Dyck, hätten ihm Ärzte am Universitätsklinikum Freiburg in einer Mammut-Operation von mehr als zehn Stunden den Brustkorb aufgeschnitten, sein kaputtes Herz herausoperiert und das neue, gesunde Herz eingepflanzt. Den Namen des Spenders kennt er nicht. Und selbst wenn er ihn kennen dürfte, wollte er ihn nicht wissen. „Mir ist bewusst, dass einem anderen Menschen etwas Schreckliches passiert ist. Ich weiß aber auch, dass sich der Betroffene zu Lebzeiten für Organspende entschieden hat. Deshalb darf ich weiterleben.“

Alles begann mit einer Grippe.

Alexander van Dyck beginnt zu plaudern. Seine Geschichte will irgendwie raus aus ihm. Sie beginnt im Sommer 2013. Da merkt er, dass er immer öfter und immer schneller außer Atem gerät. Bei der Gartenarbeit muss er ständig längere Pausen einlegen, um im Beet weitergraben zu können. Jeder kurze Gang kommt ihm vor wie ein langer Marsch. Er lässt die Sache ärztlich abklären und erfährt, dass sich sein Herzmuskel nach einer verschleppten Grippe entzündet hat. Es folgen Untersuchungen und Operationen – auch ein Schrittmacher wird eingesetzt. Das kranke Herz aber will sich einfach nicht erholen.

Die Ärzte empfehlen ihm, über eine Herztransplantation nachzudenken. „Ein Riesenschock für mich und meine Familie, denn wo kriegt man mal eben ein neues Herz her“, scherzt van Dyck. Es folgt eine Zeit der Ungewissheit. In dieser bekommt er auch ein Kunstherz. Das eigene Herz verbleibt dabei im Körper, wird aber mittels einer Pumpe unterstützt, um es mit ausreichend Blut zu versorgen. Keine Lösung auf Dauer. Aber sie verschafft ihm Zeit – und neue Hoffnung, dass ein Spenderherz gefunden wird. Van Dyck gewöhnt sich an Schläuche, Kabel und Katheter, die immer wieder an und in ihm hängen. Im Frühsommer 2018 teilen die Ärzte ihm dann endlich mit: „Es kann losgehen, wir haben ein Spenderherz für Sie.“

„Wie ein Fremdkörper hat sich das neue Herz für mich nie angefühlt“, sagt van Dyck. „Nicht einen Moment lang.“ Dem Südwestrundfunk hat er vor Kurzem ein Interview gegeben und gesagt, dass er das vernünftig findet mit der Widerspruchslösung, wonach jeder ein potenzieller Organspender ist, der nicht ausdrücklich widerspricht. „Der Mensch ist von Natur aus bequem. So wäre man zumindest einmal im Leben gezwungen, sich mit Organspende zu beschäftigen.“

Hochbetrieb in der Arztpraxis.

Susanne Bublitz lehnt sich in ihren schwarzen Schreibtischsessel zurück und nickt mit dem Kopf. Ihre blonden Haare hat die 42-Jährige eilig zu einem Pferdeschwanz zusammengebunden. Gemeinsam mit Petra Sandig (52) betreibt sie seit Oktober 2010 eine Gemeinschaftspraxis in Pfedelbach im Norden Baden-Württembergs. Acht Medizinische Fachangestellte, davon eine in Ausbildung, stehen den Ärztinnen zur Seite.

Die Praxis, die im Erdgeschoss eines gepflegten Neubaus mit roten Dachziegeln liegt, erstreckt sich über mehrere kleine Behandlungszimmer. An diesem heißen Donnerstagvormittag sind fast alle Zimmer belegt. Das Praxisteam kommt gehörig ins Schwitzen: Bei zwei älteren Damen ist Blut abzunehmen, der Herr mit Stock fragt ungeduldig nach dem Rezept für seine Blutdrucksenker, der Mann mit grüner Kappe muss noch eine Urinprobe abgeben und die junge Frau mit dicker, roter Nase will ihr Attest für den Chef abholen. Praxisalltag eben. An manchen Tagen schneien hier schon mal um die 250 Patienten rein. Von November bis März, wenn Erkältung und Grippe grassieren, sind es noch mehr.

Startschuss vor zehn Jahren.

Die meisten Patienten der Praxis nehmen am Programm zur Hausarztzentrierten Versorgung (HZV) teil. Die AOK Baden-Württemberg, der Hausärzteverband im Land und MEDI Baden-Württemberg haben den entsprechenden Vertrag vor zehn Jahren gemeinsam geschlossen und seither zu einem integrierten Haus- und FacharztProgramm ausgebaut. Knapp 5.000 Haus- und Kinderärzte sowie rund 2.500 Fachärzte und Psychotherapeuten nehmen mittlerweile an den Verträgen im Südwesten teil. Zusammen verantworten sie die Versorgung von 1,6 Millionen Versicherten im AOK-Hausarztprogramm und rund 640.000 Versicherten im angeschlossenen Facharztprogramm. Allein in der Gemeinschaftspraxis Bublitz/Sandig sind etwa 1.000 Patienten in das HausarztProgramm der AOK Baden-Württemberg eingeschrieben, darunter auch Alexander van Dyck und Ehefrau Michaela.

Das Prinzip dahinter ist so simpel wie einleuchtend: Versicherte schreiben sich freiwillig in das AOK-Hausarztprogramm ein und wählen – für mindestens zwölf Monate – ihren persönlichen Hausarzt. Mit ihrer Teilnahme verpflichten sich die Versicherten, im Krankheitsfall zuerst den Hausarzt aufzusuchen. Bei Bedarf zieht der einen Spezialisten hinzu, wobei Fachärzte nur auf Überweisung des Hausarztes in Anspruch genommen werden dürfen. Für Notfälle und ärztliche Bereitschaftsdienste sowie Termine beim Gynäkologen, Augen- oder Kinderarzt ist keine Überweisung nötig. Ist der Hausarzt im Urlaub oder selber krank, sucht der Patient einen Vertretungsarzt auf. Voraussetzung: Auch der Vertretungsarzt muss am Hausarztprogramm teilnehmen.

Einer muss den Überblick haben.

„Für mich überwiegen absolut die Vorteile des Programms“, sagt Alexander van Dyck. Mit seiner Hausärztin habe er eine feste Ansprechpartnerin. Sie helfe ihm bei allen gesundheitlichen Fragen weiter und habe stets den Überblick, welcher Schritt als nächstes zu tun ist.

„Wenn ich als Patient eigenmächtig irgendwo rumturme, wird es schwierig – vor allem, wenn der Fall so komplex liegt wie bei mir“, sagt van Dyck und zieht einen Vergleich zum Bankgewerbe, in dem er tätg ist. Viele der Kunden dort hätten einen persönlichen Berater. Der kenne die jeweilige Finanzsituation seiner Kunden gut. Bei komplexeren Themen wie der Baufinanzierung ziehe der Berater einen Spezialisten hinzu. Ähnlich funktioniere es im Hausarztprogramm. „Ein Riesenvorteil“, findet van Dyck. „Denn ein Arzt kann ja nur so gut behandeln, wie er über die Krankengeschichte des Patienten Bescheid weiß.“

Selbstgemachtes Gebäck.

Susanne Bublitz kennt die Familie von Alexander van Dyck bereits viele Jahre. Ehefrau Michaela, die gelernte Bäckerin ist, hat zu Weihnachten auch schon das eine oder andere selbstgemachte Gebäck – im Schwäbischen liebevoll Brödle genannt – in die Praxis geschickt. Dass die verschleppte Grippe bei Alexander van Dyck Auslöser für die Entzündung seines Herzmuskels war, wurde dort festgestellt. Auch danach war die Hausärztin stets an seiner Seite und koordinierte gemeinsam mit ihm alle weiteren Schritte.

„Es braucht jemanden, der den Überblick hat und alles zusammenführt.“

Dr. Susanne Bublitz, Hausärztin

„Viele Patienten meinen, sie wüssten, was im Krankheitsfall zu tun ist und welcher Arzt der richtige ist“, sagt Hausärztin Susanne Bublitz. Aber das gehe häufig schief. „Es braucht jemanden, der den Überblick hat und alles zusammenführt.“ Das könne der Hausarzt am besten. Er kenne die Patienten, ihre Krankengeschichte und das persönliche Umfeld. „Es sitzt eben einer da, der weiß, ob sein Patient Ibuprofen nehmen darf oder seine Niere zu schlecht dafür ist.“ Und komme ein Patient, dessen Ehepartner vor Kurzem verstorben oder schwer erkrankt sei, mit Herzproblemen in die Arztpraxis, dann sei eben zu berücksichtigen, dass auch die Psyche ein Grund für die Probleme sein könnte.

Die Lotsenfunktion des Hausarztes im Medizinbetrieb sei ein Kerngedanke im Hausarztprogramm und werde von der AOK Baden-Württemberg auch konsequent beherzigt, sagt Bublitz. Das sei nicht überall so, meint die Ärztin. „Manche Krankenkassen meinen ja noch immer, wenn der Patient unkoordiniert von einem zum nächsten Facharzt rennt, sei das in Ordnung. Ich halte das für wenig hilfreich.“

Einfachere Abrechnung.

Den Vorwurf, sie und ihre Kollegen könnten mit der Teilnahme am Hausarztprogramm zu „AOK-Ärzten“ mutieren, weist Bublitz zurück. „Es gibt keine direkte Vertragsbeziehung zwischen Kasse und Hausarzt.“ Auch ihre Therapiefreiheit sei durch die Teilnahme am Vertrag nicht eingeschränkt – ebenso wenig wie ihre Freiheit zu entscheiden, welches Medikament das richtige für den Patienten sei. Auf der Grundlage hausärztlicher Leitlinien nehme sie als HZV-Ärztin vielmehr regelmäßig an Qualitätszirkeln zu hausarzttypischen Themen wie etwa der Palliativ- oder der Schmerztherapie teil. Die Qualitätszirkel wie auch die sogenannten Stammtische kämen bei den Kolleginnen und Kollegen sehr gut an, da sie Fortbildung und kollegialen Austausch zugleich böten.

Der gesamte Abrechnungsprozess innerhalb der HZV verlaufe über die online-fähige Vertragssoftware und sei deutlich weniger aufwendig als im System der kassenärztlichen Regelversorgung – dem KV-System. Darüber hinaus bleibe die Honorierung im Hausarztvertrag über einen längeren Zeitraum „auf einem ordentlichen Niveau“ gleich hoch. „Das macht das Honorar planbarer“, sagt Bublitz. Im KV-System könne es dem Arzt passieren, dass alle paar Monate neue Abrechnungsziffern in die Praxis flattern. Ziffern, die teilweise noch voneinander abhängig seien. „Das heißt: Als Arzt bekomme ich nur diese Leistung vergütet, wenn ich zuvor eine andere abgerechnet habe.“ Diese Systematik lese sich inzwischen wie ein Buch mit sieben Siegeln. „Da ist die Abrechnung im Hausarztvertrag mit festen Pauschalen und klaren Zuschlägen und Zusatzvergütungen praktischer“, sagt Bublitz. Auch wenn der berühmte Bierdeckel, auf den die HZV-Abrechnung passe, zuletzt ein wenig größer geworden sei.

Blutentnahme und Medikamenten-Check.

Alexander van Dyck hat einen Mundschutz aufgezogen. Olga Baumgärtner (37), die als Medizinische Fachangestellte eine Fortbildung zur Versorgungsassistentin in der Hausarztpraxis (VERAH) absolviert, entnimmt ihm Blut aus der Vene. Seit der Herztransplantation kommt Alexander van Dyck fast wöchentlich zur Blutentnahme in die Praxis von Susanne Bublitz. Oder er und die Hausärztin besprechen die umfangreiche Medikation.

15 verschiedene Arzneimittel stünden gerade bei ihm zu Hause, berichtet van Dyck. Die wichtigsten seien die Immunsuppressiva, die er nun lebenslang einnehmen müsse. Sie sollen sein Immunsystem soweit unterdrücken, dass das neue Herz nicht vom Körper abgestoßen wird. Aufregend sei das alles. Und mitunter anstrengend. Doch zu den Menschen, die ewig rumlamentieren, wie schlecht es ihnen geht, gehöre er nicht. „Wenn ich weiß, wohin die Reise geht, dann blicke ich mit Zuversicht nach vorne.“ In Kürze will er auch wieder arbeiten – zunächst von zu Hause aus. „Ich fühle mich gesundheitlich gut“, sagt van Dyck.

Keine Budgets, keine Fallzahlbegrenzung.

Großen Anteil daran hat auch Friedhelm Gerst (53). Der Kardiologe bezeichnet sich selbst scherzhaft als „Hybrid“, da er nicht nur als niedergelassener Arzt, sondern auch als Oberarzt im Krankenhaus Schwäbisch Hall tätig ist. Seit 2011 nimmt Gerst am AOK-Facharztvertrag Kardiologie teil.

„Die Honorierung ist leistungsgerecht und mir bleibt mehr Zeit für die Patienten.“

Dr. Friedhelm Gerst, Kardiologe

Der Herzspezialist mag seinen Beruf. Nur die Rahmenbedingungen seien für Patienten wie Ärzte teilweise „schlichtweg inakzeptabel“, moniert er. Im kassenärztlichen Vergütungsystem sei die Behandlung „strikt budgetiert“. Kämen mehr Patienten als geplant in die Praxis oder übersteige die „medizinische Bedürftigkeit“ eines Patienten das Budget, werde alles, was darüber liege, „schlichtweg nicht bezahlt“. Gerst sagt, er mache die unbezahlte Arbeit dennoch, da es ihm um die Patienten gehe. Dass aber seine eigene Lebenszeit – auch die mit seiner Familie – von den politischen Entscheidungsträgern „verbrannt“ werde, das verbittert ihn.

Im AOK-Hausarzt-und Facharztprogramm dagegen gibt es keine Budgets oder Fallzahlbegrenzungen. „Die Honorierung und damit die Deckung laufender Kosten sind leistungsgerecht.“ Damit blieben ihm als Arzt wesentlich mehr Ressourcen und Zeit – insbesondere für die schwerkranken Patienten, „die im KV-System völlig unwirtschaftlich wären“, sagt Gerst. Dies sei auch ein Grund, warum es in der HZV deutlich weniger unnötige Klinikeinweisungen gebe. Patienten würden nur bei entsprechender Indikation stationär eingewiesen. „Was ambulant versorgt werden kann, wird in Zusammenarbeit von Haus- und Facharzt auch ambulant weiter versorgt.“

Ein zusätzlicher Vorteil sei das eng abgestimmte Arzneimittel-Management innerhalb der HZV. Das trage zur Harmonisierung der Verordnungen und zur Überprüfung dessen bei, „was wirklich noch notwendig ist“, sagt Gerst. Wie überhaupt vieles von einer intakten Kommunikation abhänge. Seine bisherige Erfahrung im AOK-Haus-und FacharztProgramm sei, dass sich die teilnehmenden Ärzte an die Maßgabe halten, wichtige Informationen zeitnah auszutauschen: Röntgenbefunde, Laborwerte und wichtige Arztbriefe – „das funktioniert in der HZV deutlich besser, und zwar in beiden Richtungen“. Jetzt gehe es darum, sagen Bublitz und Gerst, die Kommunikationswege zwischen Haus-und Fachärzten weiter zu digitalisieren. „Wir wissen, dass das Fax ausgedient hat.“

Das Saxofon wartet.

Alexander van Dyck hat seine Untersuchungen in der Hausarztpraxis von Susanne Bublitz für heute hinter sich gebracht. Noch zwei Rezepte einholen, dann geht es weiter zur Probe im örtlichen Musikverein. Dort wartet sein Saxofon auf ihn. „Es juckt in den Fingern“, scherzt er und beginnt leicht mit den Füßen zu wippen. „Ich freue mich, dass es jetzt wieder losgeht“, sagte er und ist schon zur Tür hinaus.

Mai 2008: Der erste Vertrag zur Hausarztzentrierten Versorgung (HZV) zwischen der AOK Baden-Württemberg, dem Hausärzteverband Baden-Württemberg und MEDI Baden-Württemberg wird unterzeichnet.
 

Juli 2010: Neue Kultur der Zuammenarbeit: Der erste Facharztvertrag (für Kardiologie) startet.
 

April 2011: Der einmillionste Versicherte schreibt sich in die HZV ein.

Juni 2012: Transparenz: Die erste wissenschaftliche Evaluation zur HZV wird veröffentlicht.


Januar 2014: Gemacht für kleine Patienten: Das HZV-Modul Pädiatrie geht an den Start.


April 2014: Eine Hürde weniger: Die sogenannte Refinanzierungsklausel entfällt. Danach mussten Krankenkassen in Euro und Cent nachweisen, dass den Investitionen in die HZV die gleiche Summe an Einsparungen durch die Verträge gegenübersteht.


August 2016: Unterwegs auf vier Rädern: Das 500. sogenannte VERAHmobil wird ausgeliefert. Dabei handelt es sich um Pkws, die den Versorgungsassistentinnen in der Hausarztpraxis, VERAHs genannt, zur Verfügung stehen. Das erste VERAHmobil rollte 2013 über die Straßen.


Februar 2018: Junge Hausärzte fürs Land: In Freiburg wird das erste PJmobil übergeben. Mit dem Fahrzeug können Medizinstudeten im Praktischen Jahr (PJ) ihrer Ausbildung in die hausärztlichen Lehrpraxen auf dem Land fahren.


Juli 2018: Neue Rekordmarke: Rund 1,6 Millionen HZV-Versicherte profitieren von einem Versorgungsprogramm, das derzeit neben der HZV sechs Facharztverträge mit neun Facharztgruppen umfasst.

Thomas Hommel ist Chefreporter bei G+G.
Michael Meyer ist Fotograf und Fotodesigner in Nürnberg.
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