„Wir müssen auffällige Kliniken genau in den Blick nehmen“

Herr Professor Heidecke, Sie leiten seit Januar das IQTIG. Was reizt Sie an diesem Amt?

Claus-Dieter Heidecke: Ich bin ganz regulär aus Altersgründen als Hochschullehrer und Klinikleiter ausgeschieden. Mit 66 Jahren fühle ich mich aber noch fit genug, was Neues zu machen. Die Qualitätssicherung liegt mir schon lange am Herzen, so dass ich die Ausschreibung für das Amt ausgesprochen spannend fand.

Worin sehen Sie Ihre Hauptaufgabe?

Heidecke: Bei der externen Qualitätssicherung müssen wir wegkommen von dem hohen Bürokratie- und Zeitaufwand für die Kliniken. Natürlich können wir an den Inhalten der Qualitätssicherung auch noch ein paar Aspekte verändern, die das Bild runder machen. Aber es kann nicht sein, dass Leistungsträger selber die digitalen Bögen zur externen Qualitätssicherung ausfüllen. Das nimmt Zeit vom Patienten. Es gibt da andere Möglichkeiten: Die Qualitätssicherung mit Routinedaten ist ein Weg, wie sich die Ergebnisqualität unkompliziert und risikoadjustiert abbilden lässt. Alles, was einen Aufwand im Krankenhaus macht, taucht am Ende auch im Datensatz auf, der an die Krankenkassen geschickt wird.

Was ist der Hintergrund des geplanten Wechsels hin zur verstärkten Arbeit mit Routinedaten?

Heidecke: Aus meiner Klinikerfahrung weiß ich, dass die externe Qualitätssicherung für die Leistungserbringer sehr aufwendig ist, unter anderem in der Unfallchirurgie /Orthopädie und der Gynäkologie, aber auch in der Pflege. Wir können aus Abrechnungsdaten Inhalte zur Qualitätssicherung in anderer Art und Weise digital abrufen – also automatisiert, ohne dass jemand einen Haken setzt. Die Erfassung von Begleiterkrankungen – die Komorbidität – funktioniert über Routinedaten deutlich besser und vollständiger. Bei den bisherigen Fragebögen werden im Schutz der Dunkelheit die freiwillig auszufüllenden Felder oft einfach übersprungen. Die Aussagekraft zur Komorbidität ist dadurch mutmaßlich nicht repräsentativ. Der Umstieg auf Routinedaten käme auch den Leistungserbringern zugute, weil sie ein Benchmarking wollen, bei dem es fair und gerecht zugeht.

Wie schnell lässt sich das umsetzen und mit wem könnten Sie kooperieren?

Heidecke: Ich hoffe, dass wir dieses Projekt zeitnah starten können. Es bedarf aber noch einer engen Abstimmung mit dem  Gemeinsamen Bundesausschuss, dem GBA. Zu überlegen ist, ob wir das nicht gemeinsam mit einer Partnerinstitution machen, die darin bereits Erfahrung hat, wie zum Beispiel dem Wissenschaftlichen Institut der AOK. Wir hätten dann einen besseren Datenzugriff.

Wo steht das IQTIG heute?

Heidecke: Wir sind ja aus der Historie so aufgestellt, dass wir mit Beispiel-Indikationen – den Tracern – arbeiten. Für diverse Fachbereiche gibt es einen Eingriff oder zwei, die als Beispiel genommen werden. In der Orthopädie sind das etwa die OPs an Knie- und Hüftgelenk. Wenn die in einem Krankenhaus gut laufen, dann wird davon ausgegangen, dass auch andere Dinge im Sinne des Prozessmanagements in diesem Bereich gut funktionieren. Das deckt natürlich nicht die Realität vollständig ab. Hier brauchen wir mehr Verfahren. Mein Vorschlag lautet: In Zukunft nehmen wir den ergebnisorientierten Teil – also Versterben, Komplikationen und so weiter – und erfassen ihn mit Routinedaten. Hinzu kommen dann die anderen Informationen, die man für eine Qualitätssicherung braucht, die aus den verpflichtenden Qualitätsberichten der Kliniken stammen könnten. Also: Wie ist das allgemeine Hygienemanagement? Wie steht es um die Patientensicherheit? Wie ist das Qualitätsmanagement generell? Zudem sollten wir die Erfahrungen der Patienten noch konkreter erfragen.

Die Patientensicht soll künftig eine stärkere Rolle spielen?

Heidecke: Ja unbedingt. Am Ende ist ja nicht nur das entscheidend, was wir messen können, sondern auch die Erfahrung der Menschen: Was waren meine Erwartungen an eine Behandlung und wurden diese erfüllt? Kann ich zum Beispiel länger oder weiter laufen und mich schmerzfrei bewegen? Es geht auch darum, ob die Patienten vor einem Eingriff ausreichend aufgeklärt wurden und ob ihnen die Alternativen erläutert worden sind. Dazu könnte ein Frageset entwickelt werden. Allerdings sind wir von einem umfänglichen Einbezug der Patientensicht noch weit entfernt.

Wo steht Deutschland bei der Qualitätssicherung im internationalen Vergleich?

Heidecke: Ich glaube, dass die Qualitätssicherung in Deutschland grundsätzlich gut aufgestellt ist, hier aber noch viel Luft nach oben besteht. Unterschiedliche Gesundheitswesen haben unterschiedliche Qualitätssicherungsverfahren. Wir haben in Deutschland ein System, was aus zwei Sektoren und aus vielen Versicherungsanbietern besteht. Und das ist komplexer, als wenn Sie einen National Health Service wie in England haben, wo Sie die Daten einfacher zusammenbekommen. Wir haben die externe Qualitätssicherung und die müssen wir noch ausbauen und verstärken. Da wartet viel Arbeit, auch auf das IQTIG.

Wie groß ist der Rückstand bei der externen Qualitätssicherung durch Corona?

Heidecke: Die quartalsmäßige Lieferung von Daten wurde zur Entlastung der Krankenhäuser 2020 in einigen Leistungsbereichen vom GBA ausgesetzt. Diese Aussetzung heißt aber nicht, dass man nicht irgendwann mal liefern muss. Wir sind jetzt dabei, die Daten für 2020 einzuholen. Die Kliniken werden Daten schicken, deren Vollständigkeit allerdings noch überprüft werden muss. Was wir schon wissen: Im ersten und wahrscheinlich auch im zweiten Lockdown wurden bestimmte medizinische Eingriffe verschoben, wenn sie nicht dringlich waren. Erstaunlicherweise sind sie auch bei Patienten mit Herzinfarkt heruntergegangen, während sich die Eingriffe wegen schwerwiegender Blinddarmentzündung mit Abszess und Bauchfellentzündung nicht verändert haben.

Wie ist es um die Qualität im deutschen Gesundheitswesen insgesamt bestellt?

Heidecke: Die Qualität ist grundsätzlich hoch, nicht aber in allen Bereichen gleich gut. In einem Krankenhaus gibt es viele sehr gute und vielleicht auch die eine oder andere unterdurchschnittliche Abteilung. Unsere Aufgabe als IQTIG ist es, die Schwachstellen zu identifizieren und die notwendigen Verbesserungsprozesse anzustoßen.

2019 hat Ihr Institut mehr als 60 Kliniken etwa bei Geburtshilfe, gynäkologischen Operationen und Brustkrebseingriffen eine schlechte Qualität bescheinigt. Haben wir zu viele schlechte Krankenhäuser?

Heidecke: Nein. Wir schauen mit unseren Qualitätssicherungsverfahren nicht ganze Krankenhäuser an, sondern Teilaspekte von Abteilungen. Und hier wiederum über Qualitätsindikatoren bestimmte Prozesse. Somit sehen wir praktisch nie eine komplette Behandlungspalette. Bleiben wir mal bei der Orthopädie: Da haben wir den Kniegelenk- und den Hüftgelenkersatz. Aber wir haben nicht die Eingriffe gegen Hallux valgus, nicht die Operationen an Schulter und Wirbelsäule mit im Fokus. Bildlich gesprochen ist das Problem im Moment: Wir gehen davon aus, wenn es in bestimmten Ecken sauber ist, dass auch der Rest der Wohnung in Ordnung ist. Aber das ist damit nur indirekt belegt.

Bei auffällig schlechten Qualitätsergebnissen gibt es einen strukturierten Dialog der jeweiligen Einrichtung mit Vertretern von Land oder Bund. Sehen Sie da Änderungsbedarf?

Heidecke: Die Ergebnisse, die auffällig sind, werden nachgehalten und führen über den strukturierten Dialog zu Verbesserungsmaßnahmen – oder auch nicht. Das sehe ich schon als Problem. Aus meiner Sicht müsste das System dahingehend verändert werden, dass wir auffällige Kliniken oder einzelne Abteilungen genauer in den Blick nehmen, also im Sinne einer Auditierung oder eines Vor-Ort-Besuchs. Aber das ist eine Frage, die am Ende der GBA zu entscheiden hat wie scharf das Schwert werden soll. Das IQTIG kann hierzu Vorschläge machen, die dann mit dem GBA und seinen Trägerorganisationen besprochen werden müssen. Im Moment ist das System sehr stark auf einen Dialog ausgerichtet und auffällige Kliniken können sich zum Beispiel mit besonders kranken Patienten herausargumentieren. Wenn es irgendwo schwarze Schafe gibt, sollten wir diese genauer identifizieren.

Bei den Untersuchungen zur Behandlungsqualität kommt stets massive Kritik seitens der Kliniken. Planen Sie hier Änderungen?

Heidecke: Dass die Krankenhausverbände am Umgang mit den Untersuchungsergebnissen Kritik äußern, ist normal. Es ist misslich, wenn eine Klinik in dem ein oder anderen Bereich nicht so gute Qualität liefert wie eine andere. Uns geht es um Transparenz. Es ist auch im Sinne der Selbstreinigung nicht unwichtig, dass wir die, die nicht so gut sind, benennen und dazu anleiten, dass sie besser werden. Und wenn die Behandlungsergebnisse auf Dauer nicht besser werden, dann muss man über Konsequenzen nachdenken.

Wie dringend brauchen wir eine Krankenhausreform?  

Heidecke: Als Institutsleiter sage ich ganz klar: Das ist nicht unser Auftrag. Wenn Sie mich als ehemaligen Klinikdirektor fragen, so muss ich sagen: Viele Institutionen sind bezüglich ihrer Ausfinanzierung am Limit. Das liegt daran, dass das ganze System überreguliert ist. Damit sind wir weggekommen von der Qualitätsoffensive, die vor acht Jahren im Koalitionsvertrag stand. Der Druck im Kessel ist mittlerweile so groß geworden, dass Qualitätsmedizin nicht mehr so gelebt wird, wie es sein sollte. Das ist ein Rückschritt, der mir echt wehtut. Und ich glaube, die Pflegerinnen und Pfleger sowie Ärztinnen und Ärzte leiden auch darunter.

Haben wir in Deutschland einen Qualitätswettbewerb?

Heidecke: Es war der Ansatz vor acht Jahren, dass sich das System über Qualitätsunterschiede ausdifferenzieren sollte. Geblieben ist, dass man über finanzielle Anreize überlebt und dass Qualität leider in den Hintergrund getreten ist. All das, was in der Qualitätsmanagement-Richtlinie steht, wird nicht vollen Herzens ausgelebt – also diese ganzen Maßnahmen zur Qualitätsverbesserung, die Mortalitäts-, Morbiditäts-, Hygienekonferenzen. Bei alldem sollte sich eigentlich das ganze Team zusammensetzen. Würden nur fünf Prozent der Leistungen bei gleicher Vergütung reduziert, dann würde es einen kaum merkbaren Verlust an Eingriffen geben. Damit könnten aber die ein oder zwei Stunden pro Woche gewährleistet werden, die nötig sind, um qualitative Maßnahmen im Team nachhaltig umzusetzen.

Studien zeigen immer wieder, dass eine hohe Fallzahl von Eingriffen eine höhere Qualität bedeutet. Können Sie vor diesem Hintergrund Kritik an den Mindestmengen nachvollziehen?

Heidecke: Als Kliniker halte ich das Prinzip der Mindestmengen für absolut vernünftig – zumindest dort, wo Eingriffe mit einer erhöhten Krankheits- oder Sterberate einhergehen und konzentriert werden auf wenige Leistungserbringer. Das macht grundsätzlich Sinn. Je mehr jemand macht, umso besser wird statistisch die Qualität.

Wie läuft denn die Erstellung des geplanten Qualitätsportals?

Heidecke: Ich glaube, die Beauftragung zum Aufbau eines Qualitätsportals durch den Gemeinsamen Bundesausschuss ist ein wichtiger Meilenstein gewesen. Die Umsetzung ist allerdings  nicht ganz einfach. Einerseits ist die Datenfülle für maßgebliche Bereiche der Versorgung noch nicht ausreichend. Andererseits ist die Interessenlage bei den Trägerorganisationen des GBA wie dem GKV-Spitzenverband, der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und der Deutschen Krankenhausgesellschaft noch heterogen. Ich glaube, dass der Patient ein Anrecht darauf hat zu wissen: Wo ist die Behandlung für ihn sicherer und qualitativ besser im Vergleich zu anderen Leistungserbringern? Inhaltlich müssen wir hier noch viele Lücken schließen, um die Versorgungslandschaft komplett abzubilden.