Anders als die anderen: Selektivverträge bringen Farbe in die Gesundheitsversorgung.
Vertragswettbewerb

Die Ausnahme zur Regel machen

Innovative Einzelverträge befeuern den Kassenwettbewerb und verbessern so die Gesundheitsversorgung, meint Prof. Dr. Klaus Jacobs. Er empfiehlt der Regierung, den Vertragspartnern mehr Vielfalt zu ermöglichen – zum Wohle der Patienten.

Der 2016 in der gesetzlichen

Krankenversicherung (GKV) für vier Jahre eingeführte Innovationsfonds soll über das Jahr 2019 hinaus fortgesetzt werden. Das ist im Koalitionsvertrag der neuen Bundesregierung vereinbart. Weiter heißt es dort: „Wir wollen gewährleisten, dass erfolgreiche Versorgungsansätze zügig in die Regelversorgung überführt werden.“ Das hört sich gut an – aber was ist damit eigentlich gemeint?

Versicherte haben die Wahl.

Wenn man den Begriff Regelversorgung im Stichwortverzeichnis des Sozialgesetzbuches (SGB) V nachschlägt, wird man auf Paragraf 56 zur Festsetzung der Regelversorgungen beim Zahnersatz verwiesen. Hieran bemisst sich die Höhe des befundorientierten Festzuschusses, den Versicherte von ihrer Kasse erstattet bekommen. Das ist im Koalitionsvertrag aber kaum gemeint. Auch im Internet-Lexikon Wikipedia finden sich unter dem Stichwort Regelversorgung die Erstattungsregularien beim Zahnersatz. Dem ist allerdings kürzlich noch ein Satz vorangestellt worden: „Unter Regelversorgung werden in der gesetzlichen Krankenversicherung diejenigen medizinischen Leistungen verstanden, die über kollektivvertragliche Regelungen allen gesetzlich Versicherten zustehen.“ Das kommt der im Koalitionsvertrag angesprochenen Thematik schon näher. Aber stimmt es, dass einzelvertragliche Regelungen von Krankenkassen außerhalb von Kollektivverträgen nicht zur Regelversorgung gehören?

Innovative Einzelverträge können andere zur Nachahmung reizen.

Was ist zum Beispiel mit der hausarztzentrierten Versorgung (HzV) nach Paragraf 73b SGB V? Danach sind alle Krankenkassen verpflichtet, ihren Versicherten ein HzV-Angebot zu unterbreiten, das auf Verträgen basiert, die eine Kasse mit Gemeinschaften von Hausärzten schließt. Versicherte, die sich freiwillig für dieses Angebot entscheiden, erklären sich bereit, nur einen bestimmten Hausarzt der Vertragsgemeinschaft in Anspruch zu nehmen und ambulante Fachärzte (außer Augen- und Frauenärzte) ausschließlich auf dessen Überweisung. Die Versicherten haben die Wahl, ob sie unter diesen Bedingungen an der HzV teilnehmen wollen oder nicht. Was für sie Regelversorgung ist, hängt demnach von ihrer Wahlentscheidung ab: Für die Teilnehmer ist die HzV ihre Regelversorgung, für die anderen Versicherten dagegen die zwischen den Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) und den Kassenverbänden vereinbarte Versorgung.

Wechseln zum attraktiven Angebot.

Diese Sichtweise scheint jedoch nicht unumstritten. Das zeigt etwa eine Aussage von Professor Dr. Wolfgang Hoffmann von der Universität Greifswald in einem Interview in der Zeitschrift „Monitor Versorgungsforschung“ (Heft 4/2017). Dort sagt Hoffmann, zugleich Hauptgeschäftsführer des Deutschen Netzwerks Versorgungsforschung, dass nicht nur der Prozess der Übernahme gut evaluierter Projekte des Innovationsfonds in die Regelversorgung „noch nicht ganz klar“ sei, sondern ebenfalls nicht, was genau unter Regelversorgung zu verstehen sei. Wörtlich: „Heißt denn Regelversorgung, dass alle Patienten einen Anspruch darauf haben? Das ist beispielsweise bei Selektivverträgen ja nicht der Fall.“ Weil ein Versicherter von Kasse A nicht unmittelbar am Hausarztvertrag von Kasse B teilnehmen kann? Das wäre dann allerdings eine Sicht, die Wesen und Sinn des Krankenkassenwettbewerbs fundamental in Frage stellen würde.

Im Gegensatz zum Kollektivvertrag handelt es sich bei Selektivverträgen um Versorgungsverträge, die zwischen einer oder mehreren Krankenkassen und einzelnen Leistungserbringern oder Gruppen von Leistungserbringern geschlossen werden. Vertragspartner der Kassen können zum Beispiel Arztnetze, Medizinische Versorgungszentren oder Managementgesellschaften als Träger von Angeboten der Integrierten Versorgung sein. Die Einbindung von kollektiven Institutionen, wie beispielsweise Kassenärztliche Vereinigungen, ist nicht erforderlich. Die Möglichkeit zum Abschluss von Selektivverträgen besteht im Wesentlichen in der besonderen Versorgung nach Paragraf 140a Sozialgesetzbuch V, bei strukturierten Behandlungsprogrammen für chronische Erkrankungen (Disease-Management-Programme) und Modellvorhaben (Paragrafen 163 ff. Sozialgesetzbuch V). Ob auch die Verträge zur hausarztzentrierten Versorgung „echte“ Selektivverträge sind, ist angesichts der weitreichenden gesetzlichen Vorgaben umstritten. Für die Versicherten ist die Teilnahme an der selektivvertraglich vereinbarten Versorgung in der Regel freiwillig und mit einer zeitlich befristeten Einschreibung verbunden. Dafür können die Versicherten gegebenenfalls im Rahmen eines entsprechenden Wahltarifs ihrer Kasse am Wirtschaftlichkeitserfolg des Selektivvertrags teilhaben.

Quelle: Online-Lexikon des AOK-Bundesverbandes / Klaus Jacobs

Der Kassenwettbewerb wird aktuell vielfach gerade deshalb kritisiert, weil sein Fokus zu sehr auf den Preis (sprich Zusatzbeitrag) und zu wenig auf Aspekte der Versorgungsqualität gerichtet sei. Für seine verstärkt versorgungsorientierte Ausrichtung aber sind Hausarztverträge sowie Selektivverträge zur „besonderen Versorgung“ nach Paragraf 140a SGB V das Mittel der Wahl (siehe Kasten „Gesetzliche Grundlagen für Selektivverträge“). Wenn eine Kasse auf der Basis eines Selektivertrags ein besonders attraktives Versorgungsangebot hat, das Versicherte anderer Kassen auch gern in Anspruch nehmen möchten, steht ihnen die Möglichkeit eines Kassenwechsels offen.

Wettbewerb verbessert die Qualität.

Der dadurch ausgelöste Wettbewerb bietet zugleich gute Chancen, dass sich die Versorgung für alle Versicherten verbessert. Wenn eine Kasse bemerkt, dass Versicherte ihr den Rücken kehren, die von einem Versorgungsvertrag einer anderen Kasse profitieren wollen, wird sie sich schnellstmöglich um ein vergleichbar gutes Angebot bemühen. Auch die KVen als Kollektivvertragsparteien werden bestrebt sein, attraktiven Selektivverträgen nachzueifern, damit sich die Teilnehmerzahlen an Versorgungsverträgen außerhalb ihrer Zuständigkeit in Grenzen halten. So funktioniert vertragsbasierter Versorgungswettbewerb, der im Ergebnis allen Versicherten nutzt, weil er zur Verbesserung von Qualität und Wirtschaftlichkeit der Versorgung aller Patienten führt. Voraussetzung ist allerdings, dass Einzelvertragsaktivitäten nicht als „außerhalb der Regel“ diskreditiert und keine Zweifel an ihrer gesicherten Existenz geschürt werden. Im Gegenteil: Es sollte geradezu zur Regel werden, dass es möglichst viele innovative Einzelverträge gibt, die Selektiv- wie Kollektivvertragspartner zur Nachahmung reizen.

  • Dieter Cassel, Klaus Jacobs: Mehr Versorgungsinnovationen – aber wie? Innovationswettbewerb statt Innovationsfonds in der GKV-Gesundheitsversorgung. Recht und Politik im Gesundheitswesen, Heft 3/2015, S. 55–68.
  • Klaus Jacobs: Wünsche für den Wettbewerb. In: G+G 1/2016, S. 22–27
  • Monopolkommission: Stand und Perspektiven des Wettbewerbs im deutschen Krankenversicherungssystem. Sondergutachten 75, 2017.

Unterschiede in der Versorgungsform.

Insofern wäre die Bundesregierung gut beraten, wenn sie ihrem Gewährleistungsversprechen zur zügigen Implantierung erfolgreicher Versorgungsansätze vor allem dadurch nachkäme, dass sie wirksame Voraussetzungen für lebhaften Vertragswettbewerb schüfe. Dabei gilt es zu beachten, dass Wettbewerb von Wahlmöglichkeiten lebt, also bestimmte Unterschiede als Motor für ständige Innovationsbemühungen zwingend voraussetzt. Das betrifft nicht die Abgrenzung des solidarisch finanzierten Leistungskatalogs, die Regelleistungen. Auf sie müssen alle Versicherten in der Tat denselben Anspruch haben. Bei der Regelversorgung, also der Art und Weise, in der die Versorgung mit Regelleistungen konkret erfolgt, muss es jedoch Unterschiede geben können.

Wahlmodelle ermöglichen Innovationen.

Das Beispiel der HzV verweist auf den Stellenwert freiwilliger Wahlentscheidungen, nicht zuletzt zur Legitimation neuer Versorgungsansätze. Auf die Selbstverpflichtungen der Versicherten, die sich für eine Teilnahme entscheiden, wurde schon hingewiesen. Zu einer solchen Einschränkung der freien Arztwahl dürften kaum alle Versicherten bereit sein. Doch warum sollte den bereitwilligen Versicherten ein entsprechendes Versorgungsmodell vorenthalten bleiben? Ähnliches gilt auch für die Leistungserbringer. Wer als Hausarzt an HzV-Verträgen teilnehmen will, muss eine Reihe spezifischer Anforderungen erfüllen. In jedem Fall bedeuten Modelle der gesteuerten Versorgung (Managed Care), zumal in sektorenübergreifender Perspektive, eine deutliche Begrenzung der Autonomie aller Beteiligten. Dazu dürften kaum alle Ärzte bereit sein, die dies womöglich sogar als Eingriff in ihre Therapiefreiheit ansehen. Aber warum sollte den bereitwilligen Ärztinnen und Ärzten die Teilnahme an solchen Modellen verwehrt sein?

Damit steht fest: Wahlmodelle ermöglichen Innovationen, während Einheitsregelungen an Blockaden zu scheitern oder auf den kleinsten gemeinsamen Nenner reduziert zu werden drohen. Wahloptionen aber bedeuten Wettbewerb, der somit zentrales Merkmal einer innovativen Regelversorgung sein muss, die allen Patienten zugutekommt.

Klaus Jacobs ist Geschäftsführer des Wissenschaftlichen Instituts der AOK (WIdO).
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